Você ou algum parente possui plano de saúde e está enfrentando uma urgência ou emergência médica, mas teve a cobertura hospitalar negada por estar no período de carência? Talvez você esteja sendo vítima de uma ação abusiva do seu convênio médico!

Vamos imaginar a seguinte situação hipotética: você contratou um convênio médico esperando ter um melhor amparo e atendimento nos momentos em que sua saúde estivesse debilitada. Geralmente, ao aderir a um plano de saúde, existe um período de carência estabelecido pela operadora para cirurgias, internações e alguns exames.

Todavia, pouco tempo após contratar o plano de saúde, você começa a passar mal, procura um hospital e, ao dar entrada no pronto-socorro, descobre que precisa de atendimento imediato ou até mesmo de uma cirurgia. Apesar da notícia médica ruim, você se sente tranquilo por ter contratado o plano de saúde, acreditando que tudo está coberto e que receberá o tratamento adequado.

No entanto, você recebe uma notícia ainda pior: sua internação ou tratamento foi negado pelo plano de saúde sob a alegação de que você ainda está no período de carência. O hospital então te oferece duas opções: ser transferido para um hospital do SUS ou assinar um termo de responsabilidade financeira para custear o tratamento de forma particular.

Se você está nesta situação ou já passou por isso, saiba que pode estar sendo vítima de uma ilegalidade, um abuso praticado pelos planos de saúde. De acordo com a Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 12, inciso V:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Como podemos observar na alínea “c”, a carência para os casos de urgência e/ou emergência é de no máximo 24 horas.

Mas como saber se o caso é considerado de emergência ou urgência? A mesma Lei responde:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, entendidos como resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Os casos de emergência são aqueles que implicam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis se o tratamento não for iniciado imediatamente. Já os casos de urgência resultam de acidentes pessoais ou complicações na gestação.

O Tribunal de Justiça de São Paulo possui uma súmula sobre o tema:

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência sob a alegação de período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também possui uma súmula similar:

Súmula 597 STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Há também súmulas sobre a limitação do tempo de internação nos casos de emergência e urgência, quando as empresas alegam que a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13 limita o atendimento ao período de apenas 12 horas durante a carência.

Súmula 92 (TJSP): É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário.

Súmula 302 (STJ): É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Então, o que precisa ser feito para que o plano autorize a internação e/ou o tratamento necessário?

Primeiramente, é necessário um laudo médico confirmando que a situação é considerada de emergência ou de urgência. Com o laudo em mãos, será necessário ingressar com uma ação judicial, requerendo a liberação pelo plano em caráter liminar, para que o tratamento prescrito possa ser iniciado o quanto antes no hospital.

Mas não há como pedir uma revisão no plano para liberar o atendimento?

Até há, mas geralmente eles dão um prazo de pelo menos 3 dias úteis para responder, e é muito provável que a resposta será a mesma dada pelo hospital: “o contratante ainda se encontra no período de carência”.

Portanto, se você está passando por esta situação ou conhece alguém que esteja, não deixe de procurar seus direitos com um advogado de confiança, para que tenha seu atendimento liberado pelo plano o quanto antes, evitando maiores danos à sua saúde.

Caso tenha alguma dúvida, entre em contato conosco agora mesmo.